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案件暴露医保三大疏漏 医保体系不完善

作者:佚名  文章来源华夏健康网 录入时间:2007-6-8 11:09:42

 

  案件暴露医保三大疏漏 医保体系不完善
  记者了解到,按规定享受医疗保障的人员应本人持社保卡等亲自就医。但不少医院为了给那些患慢性疾病又行动不便的老人提供方便,准许家属持病人社保卡代为配药。医院同时规定,代人配药者须持个人有效证件,代配药次数不得超过3次。阮建平正是利用这种便利实施了犯罪行为。
  法官分析,阮建平所使用的社保卡上清楚地显示出药品名目,而医院却视而不见,依然频繁地为其开列各类药品,此举与当今医疗部门激烈的竞争有关,因为医生从医院效益的角度考虑,多开药品能增加医院效益,因此便听之任之,只要病人有要求、有需要,便乐于为其“服务”。
  所以,如何让个人、医院和社保管理部门间建立一个良好的联动机制,同时出台一系列更为有效的医保监督保障措施,应该成为有关部门考虑的问题。
  疏漏二:就诊记录册挂失太容易
  上海推行城镇职工基本医疗保险就医记录册(自管)制度,原本是从方便市民就医角度考虑的,但实际情况是,由于管理上的疏漏,给一些别有用心的人创造了多开就诊记录册,并以此骗保的机会。
  周法官表示,目前在市民挂失记录册后,原先的记录册并没有真正“失效”,这是因为现在的联网系统没有对记录册的“版本”具有甄别技术,所以阮建平在作案时曾先后更换过9本,几本同时使用,在不同的医院使用不同的《就医记录册》。
  周法官建议,如果在挂失补办时采取相应措施,比如联网记录等,等到下一次再去补办时引起警觉,一经发现虚假的挂失补办,便予以严厉处罚,或许也能有效杜绝此类事件发生。
  疏漏三:不能做到实时监控
  检查部门是在阮建平连续作案800多次后才有所发觉,试想如果这样的检查能缩短期限,或通过网络技术加强实时监控的话,就能提早发现阮建平不寻常的就诊记录,提早阻止这样的违法行为,毕竟他用的是同一张社保卡。
  对此,监督检查部门表示,如果仅看某一时间段内某人的就诊次数,并不能说明其中一定存在问题,只有综合相关条件并进行核查后才能确定是否正常。而目前主要是通过就诊记录网络查看不寻常的就诊记录,例如月门诊就诊次数累计15次以上的、连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上等情况,通过调查进行改变结算方式等来控制乱开药的行为,但这样的方式,似乎有些被动。
  记者了解到,上海医疗保险结算目前采用的是全国最为先进的计算机联网系统,每天可进行高达20万人次的运算量,复杂的结算流程仅需数秒就能完成,并能对其中高频率出现的医保卡号进行监控。如果这些医院间有更为有效的网络,能及时发现同一张社保卡的就诊信息就不会允许阮建平连续开药。
  上海自2000年实行《城镇职工基本医疗保险办法》后,给参加医保的市民看病就医提供了有力的保障。但近年来利用医保管理上的漏洞,骗取医疗保险金的案例层出不穷,手法也各异。
  记者在采访时,承办法官和相关医院的负责人都认为,这些案件反映出目前医保体系还不是很完善,存在不少疏漏。

 


责任编辑:un1818
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