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美国社会医疗保险面面观
就医网   作者:佚名 文章来源:华夏健康网   阅读数:
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    美国医学的发展速度之快举世瞩目,但如何将医学新成果让所有的病人都享受到并非易事。如果没入医疗保险,一个普通工人一个月的收入往往只够交一天的住院费,更不用说使用昂贵的新药。如果你没有选好合适的医疗保险,一旦大病缠身,医疗 账单也会使你倾家荡产。申请了医疗保险的人会拿到一张医疗保险卡,医院根据这张卡及号码向相关的保险公司结账。

    但美国的医疗保险五花八门,常常弄得初次申请者不知所云,有为学生设置的学生医疗保险,也有为富人设置的无限制的实报实销的私营保险。

    联邦政府的医疗保险覆盖的范围也十分广阔,有为65岁以上老年人和残疾人提供的“医疗照顾”(medicare)保险,也有为低收入家庭设置的“贫民医疗” (medicaid)计划。

    在美国,有钱人可以有多名私人医生,在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”,条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构,到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险,一旦有病不得不看时,可到公立医院排长队,填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

    1.GHI

    GHI(Group Health Incorporated) 是在纽约州、新泽西州和康州很流行的一种医疗保险,创立于1937年,现已经覆盖到西海岸。这是一家自称为非盈利性的保险计划。1995年的参加者大约有270万人。加 入的各类医学专家大约有1.35万人。虽然这是一家非盈利的保险公司,但19 95年收到的保费就达13亿美元。GHI的好处之一是投保人可以选择自己的私人医生。这对很多外来移民来说是非常重要的。许多华人英语尚不流利,因此选择中国医生看病是很平常的。每次看病病人仅负担五美元定额费用,剩余部份由保险公司承担。

    但这并不意味着医生可以按照病人的要求,随意收费、滥开处方。GHI保险系统要求医生也加入该计划,也就是要受该计划的约束。什么样的病应该开什么药,采用何种治疗方法,都有严格规定,其最终治疗费用都有一个上限。多出部份保险公司不会承担1分钱。

    另一种保险方式是,在一定范围内的医疗费用需要病人自己负担,这部份钱被称为自己扣除金(deductible) ,超出部份则由保险公司承担。有的还要病人付出一些共同保险费。

    减少浪费,提高效率是各保险计划不约而同的目标。出于急诊大多可以实报实销,保险公司对急诊就有了严格的定义:发烧多少度、外伤是否缝针都是鉴定的标准。 对支付住院的房费、药费、医疗器械费、化验和X光费,保险公司也都有严格规定。

    有的保险还规定了每年允许住院的天数,通常累计在60天至100天之内,超过部份保险公司就不再付账。保险公司和有关专家共同制定出标准,什么样的病,最长的住院时间应该是多少;转至康复医院护理的时间应该多长都有规定。

    2.医疗储蓄账户

    医疗储蓄账户(MSA)是美国去年刚开始试行的又一新型的保险种类。一推出就受到许多中低收入人士的欢迎。

    参加该计划的人士在银行建立一个专门的个人账户,每月仅存入138美元,可设2250美元以下自付除金的计划。家庭投保费为431美元,全年全家的医疗费用相加如超出4500美元就由保险公司负担。看普通牙医、视力矫正、心理医生的费用也都可报销。而目前一般的医疗保险,个人每月的保险费至少在200美元。此外,普通的医疗保险,即使不看医生不入院,保费交了就不能拿回。

    但医疗储蓄账户的特点是,每年个人只需把65%的自付款额、家庭只需把75% 的自付款额放入银行,需要医生和住院时才从这一账户中扣除,不看病时这些钱自然就如同活期存款那样放在银行,不但有利息,而且利息部份不用纳税。

    不过今年全美只接受75万户,还是杯水车薪。目前也仅有一家银行开设这种账,两家保险公司受理这种医疗保险。

    3.医疗照顾计划

    根据一项统计,即使有专为老年人提供的“医疗照顾”(Medicare)计划,老年人随着疾病的增多,仍要将他们平均收入的20%以上花在医疗费用上。而“医疗照顾”计划首先被拿来开刀。克林顿是提出一个七年削减2700亿美元的方案,受到许多人的反对,之后又提出一个五年削减1000亿的方案。共和党人则提出将更多的老年人健康保险交给私营机构经营。因此,越来越多的老年人担心医疗服务的质量。

    联邦医疗保险计划“医疗照顾”对住院也有严格限制。首先必须有医生的证明,病人需要住院治疗或护理。其次所住的医院必须参加联邦医疗保险计划。再就是获得医院的效用评估委员会UPC或医院复评组织PRO批准。

    通常参加者还要准备“预先指示”,告诉医院你希望获得哪种服务,不希望获得哪种服务,因为有些服务自己将承担费用。“预先指示”的作用是当病人在医疗急救中失去交流能力时供医生参考。

    4.蓝十字和蓝盾

    对于上了年纪的老年人,寻找一个合适的保险种类更显重要。但政府提供的“医疗照顾”或“贫民医疗”计划所不能包括的部份。但仅这些辅助的险种的保费有的高达每年1000美元。

    “帝国蓝十字和蓝盾”是美国蓝十字和蓝盾协会下的一个有多年历史的保险计划, 也是帮助老年人的一个较理想的险种。它在纽约地区比较有名。它的好处似乎真不少:无需病人自己支付“自付金”,只要是医疗需要,承担百分之百的住院费,对住院时间长短没有限制;每次看病仅付10美元;化验费免费;24小时电话电话咨询服务。最吸引人的是,是全世界任何地方看病,急诊一律实报实销。

    其“合同医院”包括纽约医疗中心等许多大型医院。60岁以上的老人均可加入, 但条件之一是需要首先加入“医疗照顾”计划。

    5.健保组织不断完善

    美国近几年来出现的健保组织(HMO)是另一种管理医疗保险模式,受到联邦政府的推崇,也被越来越多的中下收入的人士所接受。目前已经有1600万美国人加入了该计划。

    健保组织并非一个具体的机构,而是管理医疗的主要种类。它由指定的医院、保险公司和政府机构共同组成一庞大的医疗服务网,受保人有一名相应固定的“主治医生”,看病除非得到主治大夫的同意,否则必须到网络内的指定医院。这样希望多找专家治病的人士就会感到太受约束。此外,政府提供给HMO的保费也呈压缩的趋势,因此健保组织担心服务会“缩水”,病人会流失。

    定点服务(POS)计划是一典型的改进型HMO医疗服务形式。加入者只要多支付10%至15%的保费与大约30%的医疗费,就可以到任何地点,寻找任何医生诊病。在全国630个HMO机构中,实行这类计划的已经从1990年的20%增加到50%。

    6.牛津医疗保险

    成立于1984年的美国牛津(Oxford)医疗保险公司是美国东部极为成功的同类公司。在1996年美国《财富》杂志列出的全美成长最快的公司中,排在第五位。该公司网络内医生有3.7万多人,有会员近200万,其中三万名左右为近三年发展起来的华人会员。

    该公司提出多种方案,允许受保人及其家庭自由选择网络内外的任何医生或医疗机构的服务。区别是:网络内的看病费用通常会员只承担5~10美元的挂号费。而到网络外看病,前200美元必须由会员本人支付,也就是“自付金” 部份。超出部份按照一定的比例与公司一起分摊。

    “牛津特惠老人保险计划”也是65岁以上的老年人的一种特殊的保险种类。在政府的“医疗照顾”计划下,住院头一天病人要支付所有住院费的20%, 政府支付80%。是牛津会员的老人如果再加入牛津的特惠计划无需增加一分保费。 但却可以免去所有的上述住院费用。

    该公司还对老人承保遍及全球的急诊医疗费用。如不需留医,只需付50美元的急诊定额手续费用。

    针对越来越多的小型企业,该公司还提供集体保险计划,一个公司只需有三名员工就可加入。此外,公司的各个客户服务中心还定期为社区举办健康讲座,深受老人的欢迎。

    美国医疗费用的狂涨,迫使联邦政府不得不寻找各种方法来降低政府的投入。现在全国各种医疗费用的支出已经从20年前的1726亿美元增加到目前的9000亿美元。其中政府的医疗计划承担的部份还不到1/3。

    但就是在这样的体制下,仍有4000万人被置于医疗保险计划之外,其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时,私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中,美国保险业竞争的激烈程度也可见一斑。

 


(责任编辑:un1818)
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